2016-05-22 15:23

Gästinlägg: En liten inblick i Västra Götalands regionens journalsystem

Nedanstående är ett gästinlägg författat av läsaren AT-läkaren, som dessvärre inte kan sätta ut sitt namn då Västra Götalandsregionen inte gillar avvikande åsikter hos sin personal.

Det krävs inte mycket efterforskning för att få fram att sjukvårdens journalsystem är dåligt utformade för att hjälpa vårdpersonal att bedriva en säker och effektiv hälso- och sjukvård. Men vad det innebär i praktien kan vara abstrakt för den utomstående. Jag delar med mig av ett axplock av olika företeelser i mitt jobb som läkare för att ge en lite förståelse för hur dåligt journalsystemet i västra götaland fungerar.
Ambulanshelikopterplattan på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
En händelsen inträffade häromdagen. Mjukvaran som jag arbetar med varje dag försökte lägga krokben för min patient och mig. Jag arbetar på en klinik och övertar vården av en patient som tidigare vårdats på en annan klinik på samma sjukhus i Västra Götalands regionen. Som patient märker man att man flyttats till en annan avdelning. Ofta, men inte alltid, belägen i en annan byggnad. Det innebär att mycket pappersarbete måste uppdateras på den klinik som man kommit till. Som läkare på den mottagande enheten ska medicinlistor skrivas baserade på medicinlistan som förhoppningsvis uppdaterats på föregående klinik och som medföljer patienten. Vi pratar om en lista som ska finnas på ett papper och som alltså ska skickas med patienten rent fysiskt. Uppdateringen görs med varierande ambitionsgrad vilket får till följd att patienten kan få fel mediciner om läkaren på den nya kliniken inte är så ambitös som jag orkade vara denna dag.

Jag märker att den medicinlista som vårt journalsystem på vår klinik visar upp som den aktuella medicinlistan inte uppdateras automatiskt när den justeras i journalsystemet av kollegor på andra kliniker. Det uppstår på det här sättet parallella listor på de olika klinikerna och som av naturliga skäl sällan överensstämmer med varandra. Tror ni att detta kan orsaka problem för patienten alternativt merjobb för ambitösa läkare? De patienter vi möter på våra vårdinrättningar kan bara i undantagsfall rabbla upp sina läkemedel med korrekt namn, styrka och antal tabletter. Inte nog med detta så existerar det ytterligare parallella listor på patienternas medicinlistor på vårdcentralerna vars journaltexter och medicinlistor vi inte kan se i våra datorer pga att vi i västra götalandsregionen inte använder samma journalsystem. De två systemen kan inte kommunicera med varandra. Inte nog med detta så uppdateras systemen genom att vi FAXAR medicinlistor och journalerna mellan varandra så att vi som läkare ska sitta och uppdatera dessa listor för hand. Ett jobb som är perfekt utformat för en dator men som det lätt blir fel i pga av den mänskliga faktorn.

Jag började arbeta på en vårdcentral efter avslutade universitetsstudier och hann arbeta tre månader innan man införde ett nytt journalsystem på vårdcentralerna runt om i Västra Götalands regionen. Det gamla använde ett typsnitt man såg senast i windows 3.1 så det behövde verkligen bytas ut. Det nya systemet var lättare att använda för mig då det påminde mer om vilket windows program som helst. Men de äldre kollegorna klagade varje dag på att det nya systemet gick långsamt. Man hade även sett i studier att man sänkte “produktionstakten” rejält när det nya journalsystemet infördes och att den aldrig nådde högre än 90% av den ursprungliga produktionen på samtliga vårdcentraler där det införts. Detta berodde på att för varje moment var man tvungen att klicka fler antal gånger än med det förra journalsystemet. Man kunde även tycka att när man väl uppdaterar så ska det nya systemet kunna se sjukhusens journaler. Detta var dock inte fallet.

Utöver detta så infördes systemet på den vårdcentralen som jag vikarierade på vid en mycket dåligt vald tidpunkt. Bemanningen (både sköterskor, undersköterskor och läkare) räckte knappt till vilket gjorde att det var svårt för sköterskorna, som svarade i telefon, att hitta läkartider till patienterna som ringt in. Många patienter har försökt i flera dagar att ens komma fram i telefon. De fick ibland beskedet att det inte fanns några tider att bokas in på vilket gjorde att sköterskorna hade en mycket utsatt situation när de svarar i telefon och får ta emot mycket frustration från patienterna som ringer in. Detta ledde till flera sjukskrivningar bland sköterskegruppen och en ond spiral. Tidpunkten var således dåligt vald då antalet tider sänktes ytterligare då produktionstakten sänktes med det nya journalsystemet. Detta fördes fram till ledningen för vårdcentralerna men till detta togs det ingen hänsyn så sjukskrivningstalen steg på vårdcentralen. Så kan det gå till på en offentligt driven vårdcentral.

Vi återgår till sjukhusets journalsystem Melior och de parallella medicinlistorna. Arbetar man på en akutvårdsmottagning (akuten) kan säkert en timma per arbetspass läggas på att jaga rätt på uppdaterade medicinlistor. På dessa mottagningar måste man prioritera sin tid då andra patienter också har rätt till vård vilket gör att man inte lägger ner tillräckligt med tid för att försäkra sig om att vara 100% säker på att man ordinerar rätt läkemedel till sina patienter. Det uppstår en gnagande känsla att man gör ett halvdant jobb som i olyckliga fall kan få ödestigra föjder för våra patienter.
Det är våra politiska beslutsfattare, som inte verkar ha varit i den kliniska verkligheten (läs: förstår hur man arbetar i vården), som låter detta vansinne med att använda Melior som journalsystem i VGR fortgå. Vem fattade beslutet om att införa systemet? Vem är ansvarig för alla de vårdskador som uppstår tillföljd av dåligt utformade journalsystem och som hade kunnat undvikas om journalsystemet hade varit mer användarvänligt? Vem tar ansvar för all den tid som vårdpersonal i VGR varje dag året om måste slösa bort på improduktivt nonsensarbete? Och vem är ansvarig för att det får fortgå?

Stockholms läns landsting räknade 2005 ut att 10-15% av alla inläggningar beror på felaktiga läkemedelsordinationer. Jag bedömmer att en stor del av dessa felaktiga ordinationer beror på dåliga journalsystem. Genom att införa välfungerande journalsystem skulle man kunna lösa en stor del av överbelastningen på sjukvården i ett slag. Det borde vara varje landstingspolitikers våta dröm att kunna lägga ett konkret löfte till sina väljare i nästa val och särskilja sig från de andras löften om att “vi ska ha den bästa vården i hela världen” utan att komma med några konkreta förslag. Men av någon anledning struntar man i detta resursslöseri och de skador som patienterna får pga av ett förlegat datasystem.

I rapporten från 2005 kommer man även fram till att: En förutsättning för att kunna erbjuda en evidensbaserad läkemedelsförskrivning är att förskrivande läkare har full tillgång till patientens aktuella och tidigare läkemedelshistoria och att detta bygger på uppgifter om vilka läkemedel patienten hämtat ut från apotek. 2005 skrevs detta och det finns alltså fortfarande stora brister i det journalsystem som används i en av landets största regioner.

Jag har bara nämnt läkarnas arbetsbörda pga av Melior. Men det finns andra yrkesgrupper som drabbas. Det är ofta sköterskor som delar ut medicinerna till patienterna på våra avdelningar. Deras illabefinnande som torde uppstå av att ha delat ut felaktig medicin är såklart av ringa art i förhållande till patienternas lidande i en eventuell vårdskada men ska ändå lyftas fram.

Jag tycker personligen att datainspektionen har ett enormt inflytande över vårt arbete i vården och patienters integritet ska självklart tas på stort allvar. Men. När man träffar patienter inom vården och förklarar att vi inte kan se andra vårdinrättningars journaler och medicinlistor så tror de att man skojar. De flesta (jag har inte träffat någon under mina tre år som läkare) tycker det är jättekonstigt att man inte kan få fram uppgifter från andra vårdinrättningar. Så den eventuella skadan det skulle innebära för någon patients personliga integritet jämfört med alla de patienter som sannolikt felmedicineras är mycket ringa.

Det ska sägas att det görs framsteg. Nationell Patient Översikt (NPÖ) gör att patientens medicinlista läggs på nätet i NPÖ men det kräver patientens medgivande och är ytterligare ett system som man som läkare ska logga in i under ett akutbesök. Detta skulle i så fall lägga ytterligare belastning på ett system som går knäna (vad nu det uttrycket betyder nuförtiden?). Jag kan även konstatera att jag som ickelegitermerad läkare inte har fått förtroende att gå in och se samtliga uppgifter i NPÖ, tex patientens medicinlista.

Det var ett litet försök att beskriva hur dåligt datasystemen i VGR fungerar. För att inte själv råka illa ut, eller en anhörig, bör man lära sig sina mediciner utantill (svårt om man är dement) eller att alltid ha med sig en uppdaterad medicinlista när man kommer till sjukhus. Som läkare blir man nästan euforisk när en patient plockar fram en handskriven lapp ur plånboken där alla ordinationer framgår. Det kan också vara ett tips. Ha det nu riktigt bra!!!

AT-läkaren

43 kommentarer:

  1. Min personliga åsikt är att ansvaret för patientjournalens i första hand ska åligga patienten och att det är denne som tar med sig den till vårdbesök. I NPÖ kan man om man vill förvara kopior eller avskrifter främst för icke tillräkneliga pat men öven röntgenbilder eller motsvarande som ör opraktiskt för pat att hantera.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Du tycker att en patient alltid ska omkring med en plastmapp i ryggsäcken där all tidigare kontakt med vården är dokumenterad och där en aktuell medicinlista finns? Så vad personen än gör (ex tränar) så måste personen alltid ha väskan på kroppen då man aldrig vet när någonting akut sker.
      Är det vad du menar så hoppas jag verkligen att inlägget var ironiskt skrivet. Annars behöver du nog fundera på att snarast öka din intelligens till en normal nivå.

      Radera
    2. Man kan förstås ha det viktigaste på ett enda ihopvikt papper. Hela journalen med extra allt får plats på ett flashminne att ha i nyckelknippan, för de som har en anamnes som kan vara viktig. De flesta har inte det.

      Radera
    3. Det ena utesluter iaf inte det andra. Patienter kan själva, om de vill, bära med sig sina journaler.

      Radera
    4. Precis som det fungerar i Vietnam. Ingenting att ta efter. Tro mig.

      Radera
    5. Ett chip i nacken med all info som behövs?

      Radera
    6. Det är klart vettigt att skaffa sig en exakt bild av sin medicinering.
      När man reser utomlands, även inom EU, kan ingen få fatt på journaler. Har egen erfarenhet av att försöka beskriva sjukdomstillstånd och mediciner, som inte nödvändigtvis har samma namn i andra länder. När man hamnar på sjukhus för något akutare tillstånd accepterar inte sjukhuset att man fortsätter sin gamla medicinering, allt måste preciseras och beräknas om. Till slut gick det bra, men det tog lång tid och var en ganska svår uppgift för läkaren.
      Att ta med: en enkel sammanställning av mediciner, dos och anledning till att de tas.
      Inte att förväxla med penicillinallergi eller något potentiellt dödligt som man måste bära med sig hela tiden; medicineringen är främst för inläggning på annat sjukhus. Om man inte har den med sig och man inte kan klargöra för personalen vad man tar, kommer de att medicinera efter eget huvud och de prover de tar.

      Radera
    7. De allra flesta behöver inga journaler, normalt är man frisk till man är gammal och blir sjuk. Är det något man bör tänka på så under sin friskhetstid så klarar man att meddela det. Exempelvis allergier

      När man blir gammal och det blir mer krämpor borde man själv kunna avgöra om man tillåter vården att ha ens uppgifter och då kan man släppa på sekretessen en del, istället fokusera på att det blir rätt.

      Det är massor som far illa idag för att läkare dels tappar skicklighet eftersom man måste lägga tid på annat. De glömmer av att diagnostisera när man blir mer och mer beroende av datasystem.

      Patienter tvingas mer eller mindre att lära sig själva och berätta för läkaren vad den skall plocka bort för mediciner (det normala är att man får för mycket mediciner)

      Radera
    8. Så du menar att man inte ska ha någon medicinlista med sig om man inte tar några mediciner?
      Tror att de flesta av oss håller med om det.

      Radera
    9. Exakt, en USB eller ett mindre papper i plånboken med diagnos och medicinering är vad de flesta sjuka behöver, Friska behöver ingen journal över VC-besök för snuvor etc De flesta som genomgått ett enkelt engångsingrepp som t.ex. en enkel artroskopi gör det inte heller o.s.v.

      Radera
  2. Läkemedelsföretagen jublar: mindre koll innebär mer onödigt utskrivna läkemedel.

    SvaraRadera
  3. Agda 83 har inget flashminne, i dubbel bemärkelse...

    Tänk på det.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Och det var därför jag noterade att icke tillräkneliga bör hanteras i ett system som NPÖ. Dessutom kan pat erbjudas att, om så önskas, förvara sin journal i NPÖ

      Radera
  4. I Npö ser man ju bara vad patienten har plockat ut för läkemedel. Du har inte en aning om vad som är aktuellt och inte. Helt värdelöst för att upprätta en korrekt lista. Finns gott om landsting med gemensam läkemedelsmodul. Fantastiskt mycket mer lättläjobbat och patientsäkerhet.

    SvaraRadera
  5. Det här är väl egentligen resultatet av att inte högst ansvariga (om det nu finns några?) för sjukvården i Sverige inte kan fatta rationella och logiska beslut. Hade man i offentlig verksamhet per idag kunnat kravställa ordentligt kring utbytesformat samt integrationsfunktioner mellan olika system så hade läget förhoppningsvis varit ett helt annat.

    Enligt min åsikt skulle det egentligen bara finnas ett enda men distribuerat system och som skulle användas i hela riket. Dock tror jag att detta är en utopi då enväldigt statligt skötta system kan bli högst byråkratiska. Samtidigt är dagens situation också ohållbar där de kortsiktiga globala IT-aktörerna bakom Melior, Cosmic, etc dränerar sjukvården på pengar och engagemang.

    SvaraRadera
  6. I framtiden kommer vi alla att ha våra personliga journaler på ett chip under lillfingernageln.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Behövs inte, din mobiltelefon sköter redan den detaljen åt dig.

      Radera
    2. Äh.. tänkte inte på att det antagligen bara är jag, och några enstaka till, som lämnar mobilen hemma för att få känna sig avkopplad och helt fri!

      Radera
  7. Apoteken ser vad du har på recept. Alla apotek. De behöver bara ditt personnummer. Vad är det som är så svårt?

    SvaraRadera
    Svar
    1. Att skriva ut rätt recept?

      Radera
    2. Ja apoteken ser alla dina recept och recept är giltiga i 1 år efter förskrivning, däri ligger problemet. Har du fått ändrad dos eller ändrad medicinering ligger gamla förskrivningar kvar. Var den senaste medicinen bara skrivet med ett uttag som hämtats ut, försvinner receptet och hamnar i allt uttaget/utgångna recept. Kvar ligger den gamla inaktuella ordinationen. Mycket lätt att det blir fel. Hade varit mycket önskvärt om NPÖ fick tillgång till receptregistret så att förskrivande läkare också kunde se vilka recept som redan finns inlagda och då kunde plocka bort eller åtminstone markera vilka recept som inaktuella. Skulle göra att många felmedicineringar undveks och bespara förskrivarna många samtal från farmacevter som undrar vad det egentligen är tänkt att patienten skall använda för medicin.

      Radera
  8. En ny mottagande klinik ska inte kunna få över patientjournalen med medicinlista förrän avsändande klinik blivit "clearade/slutuppdaterade". En slutlig medicinlista ska mao inte heller kunna skrivas ut(under rätt beteckning)förrän vissa "checkpoints" avklarats hos avsändaren(ansv läkare). Det gäller att bygga in mekanismer som sätter tryck på den svaga mänskliga faktorn. Det är t.ex bättre att inte få en medicinlista alls istället för en icke slutuppdaterad sådan. Det borde inte gå att skicka iväg en fysisk patient utan ett särskilt leverans-dokument.

    SvaraRadera
  9. Jag har bara fysisk aktivitet på recept, sa killen som kom till akuten med brutet ben.

    Problemet är nog ändå till ganska stor del det som antyds, nämligen att det är väldigt olika nivå på ambition och framförallt noggrannhet hos olika läkare. I hela behandlingsproceduren. Ett 100% fungerande journalsystem blir inte bättre än vad de som skriver in uppgifterna gör det till. Sedan är det någon som ska läsa journalen för den fortsatta behandlingen, och slarv med läsning kan bevisligen också ställa till det.

    De senaste åren har jag allt oftare hört yrkesfolk som ursäktar sina misstag med att: "vi är alla bara människor" och "alla kan ha en dålig dag" samt "ja, tänk om alla vore perfekta". Nu tror jag inte att patienterna är så pigga (om de nu är pigga) på att höra från läkaren att han har en dålig dag just i dag eller att han bara är människa.

    SvaraRadera
  10. Jag fundera allvarligt om det inte är dags att lägga ned Datainspektionen? Personlig integritet väger lätt i förhållande till bra läkarvård minskade felbehandlingar. Om man dessutom satte upp fler kameror skulle rätt många brott kunna lösas. Kanske låter Orvellskt men jag har svängt på sistone. En svag och dåligt fungerande stat är trots allt betydligt sämre än en med för mycket koll. Dessutom verkar den stora massan ändå lämna ut sitt liv till Facebook.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Samtidigt som personlig integritet verkar väga lätt när någon vill tjäna pengar på den...

      Kort sagt har man hamnat ganska snett i frågan.

      Lösningen på integritetsfrågorna i vården borde ligga i tystnadsplikten. Till detta skall man kanske lägga till förbud mot att snoka i journaler man inte har att göra med (och även journalföra läsningar av journalen).

      Att förvänta sig att en medvetslös patient skall rabbla upp sina mediciner eller ens ge sitt medgivande till att läsa journalen verkar verklighetsfrämmande.

      Radera
  11. Det finns andra problem med svensk patientjournalhantering.

    Om svensk datoriserad patientjournalhantering går via "Molnet", så är det förkastligt för patientsäkerheten.

    Jag misstänker på goda grunder (personliga erfarenheter) att privatiserade vårdinrättningar, som patienter frekventerar, säljer patientjournalerna till Google/nätreklamföretag. Alternativt att Google/nätreklamföretagen på annat sätt kommer över uppgifter om de sjukdomar som patienterna uppsöker vården för.

    Jag har sökt för en krämpa hos en vårdinrättning. jag har inte "googlat" den på nätet. Lik förbannat dök det upp kort därpå på min hemdator en riktad annons på denna blogg, som gjorde reklam för att bota/lindra krämpan. Samma annons låg kvar länge. När jag ändrade inställningar till InPrivate-surfning, försvann den.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Ah det är bara slumpen att du också drabbades av en vanligt förekommande åkomma som synkade med deras annonskampanj..

      Radera
    2. @Kallle7 18:15
      Det var ingen slump. Det kom upp en annan annons på samma annonsplats efter ändringen till InPrivate-surfning.

      Jag litar inte på vinstdrivande privata bolag att de håller på sekretessen.

      Ett liknade fall rör Nordea. De bankkunder som blev nekade lån hos Nordea, fick reklam från Bluestep, som erbjöd dessa personer lån, dock till högre ränta. Nordea hade sålt de sekretessbelagda låneuppgifterna till Bluestep, som använde dessa uppgifter i sina riktade reklamutskick.

      Radera
    3. Fast även om de skulle ha sålt journalen, vilket de med all säkerhet inte har gjort, har de knappast ditt IP-nummer och kommer inte att kunne påverka Google-reklamen.

      Radera
    4. @Gruelse:

      Ironi syns så jäkla dåligt i skriven text, de sista 2 punkterna i slutet på meningen är en vink om detta, men de fungerar tydligen dåligt.

      Jag tror absolut inte på slumpen, slumpen finns antagligen bara för att visa oss att slumpen finns. Tror inte heller på reklam, vilket mest gör mig arg nog att verkligen inte köpa just den produkten, om den dyker upp oönskad typ SMS, Telefonsamtal eller att någon försäljare ofredar mig när jag passerar.

      Sämst gick det för de som släpper reklam i min brevlåda fastän det står "Ingen reklam, tack" på den.

      Men när jag sen såg vilka som delade ut reklamen, så förstod jag varför de ändå lägger den i min brevlåda.

      Radera
    5. @Kingedward24:

      Google vet väl allt om oss?

      Om Gruelse gett VC sin Gmailadress så borde de kunna se vilken ip han har när han loggar in på mailen och sen skicka reklam när den ansluter.
      Men då skulle det ju inte hjälpa med InPrivate.

      Kan det kanske vara att han får en kaka från sin mailleverantör, gör de så?

      Radera
    6. Eller så är det systemet hackat för längesedan och allas våra sjukjournaler ligger som en torrent någonstans, de som blir knäckta och säljes till något reklambolag resten används ev för utpressning eller säljes till skvallerpressen.

      Radera
    7. http://www.computerworld.com/article/2483552/cloud-security/no--your-data-isn-t-secure-in-the-cloud.html

      https://www.reddit.com/r/NoStupidQuestions/comments/3lainu/everyone_knows_that_facebook_google_etcetc_sells/

      Så var det med "molnet"... och det är Mormonerna som tar hand om dina uppgifter, så ni kan vara lugna. /s

      Radera
  12. Jag funderar över är den lösning som föreslås allra sist i inlägget. Skall jag som läkare/sjuksköterska el dyl lita på en patient som sticker en handskriven lapp i handen på mig och säger att "det här är mina mediciner?" Hur vet jag att lappen inte är gammal, eller är en önskelista, eller är tillkommen efter missupfattningar?

    SvaraRadera
    Svar
    1. Vuxen människa vuxet ansvar...

      Radera
  13. Jag har svårt att tro att ett företag gör en dålig produkt med uppsåt. Snarare skall nog problemet sökas hos kravställarna. Man kan lätt fucka upp en bra produkt genom att komma med irrationella krav, eller inte ha tillräckliga krav, eller förståelse för vad som krävs.

    Gissningsvis ligger det även en stor problematik i att överföra data från eller interfaca mot de gamla existerande databaserna, och kanske det är därför uppdateringar av patientinfo inte syns mellan avdelningarna.

    Förmodligen saknas även en plan för hur det skall gå till att migrera över till det nya systemet på ett ordnat sätt.

    SvaraRadera
  14. Siemens sålde Melior till amerikanska Cerner för något år sedan och nu är Melior lagd i malpåse och det är Cerners Millenium som marknadsförs. Den andra stora aktören som vill komma in är Epic.
    De tre största regionerna har gått samman i 3R för att gemensamt köpa in antingen Millenium eller Epic. Svenska Cambio med systemet Cosmic kommer finnas kvar i övriga regioner. TakeCare kommer försvinna till allas glädje.
    Jag skulle kunna skriva spaltmetrar om dessa system och de komplexa vårdprocesser som ska stödjas mm.

    SvaraRadera
  15. Jag kräks lite i munnen varje gång en läkare skriver "sköterska" när han syftar på en sjuksköterska. Fast det är klart, det är ju bättre än att skriva "syster" som fortfarande förekommer.

    Att patienten har en uppdaterad lm-lista med sig är ju jättebra, men i övrigt är jag lite förvånad över att ingen konstaterar det självklara: patientjournalen är i första hand ett arbetsredskap för sjukvårdspersonalen. Om patienten vill ha utskrifter så får man hålla på att det är undantaget från regeln. Det är inte otillåtet men man kan verkligen ifrågasätta nyttan med att läsa sin egen journal.

    SvaraRadera
  16. Jaha det här var ju verkligen en nyhet: att verksamhet som drivs i offentlig regi och styrs av okunniga politiker är ineffektiv och fungerar uselt! Stoppa pressarna!

    SvaraRadera
  17. Man vill ju som vanligt dunka huvudet i väggen..

    Förhoppningvis innebär nationell patientöversikt att man inför ett nationellt journalsystem. Det är väl en nödvändig komponent för att kunna avveckla landstingen.

    SvaraRadera
  18. Jag är väl generellt inte för stora statliga projekt och liknande men just vad det gäller patientjournaler tror jag det skulle vara av godo. Ökad patientsäkerhet, mer jämställd vård och lättare integration av andra vårdsystem.

    SvaraRadera
  19. Efter 10 år (på dagen!) som läkare så har man lärt sig rycka på axlarna. Nu kan man till och med drista sig till att le lite när ska vill lägga in en patient på intensivvårdsplats mitt i natten - men inte innan man "produktregistrerat" vårdtillfället och valt rätt dygnsavgift. För hur skulle det se ut om vi la in akut sjuka innan vi fått ordning på debiteringsmodellen? Anarkokaos..

    SvaraRadera

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...